随着社会经济的快速发展和生活方式的改变,我国糖尿病患病率不断攀升。糖尿病的防治需要依靠全社会的合力,更需要加大相关知识的普及力度,建立起早期筛查、早期诊断和早期干预的全民健康防控体系。
近日,《中国糖尿病防治指南(2024 版)》在《中华糖尿病杂志》官网正式发布,新修订的《指南》涵盖了糖尿病流行病学、诊断与分型、三级预防、筛查与评估、教育和管理等多个方面,为临床医师提供了规范化综合管理的指导。在这里向大家简要介绍新版《指南》的相关更新要点,更好地助力糖尿病诊疗能力建设及相关管理目标的实现,促进糖尿病健康教育事业健康发展。
一、中国糖尿病流行病学数据更新
1、我国糖尿病患病率仍在不断上升,从2013年的10.9%增加到 2018～2019年的12.4%。各民族之间有较大差异,各地区之间也存在差异。
2、糖尿病的知晓率(36.7%)、治疗率(32.9%)以及控制率(50.1%)均较前有所改善,但仍处于低水平。
3、糖尿病人群中2型糖尿病占比90%以上。
二、糖尿病诊断与分型
1、诊断
空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h 血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)是筛查和诊断糖尿病的主要依据。
2、分型
按病因将糖尿病分为 1 型糖尿病(T1DM)、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病 4 种类型。2024 版指南新增了糖尿病分型诊断流程。
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三、糖尿病的三级预防
1、针对高危人群进行糖尿病筛查,有助于早期发现糖尿病。
2、如果空腹血糖≥6.1 mmol/L、随机血糖 a≥7.8 mmol/L 或糖化血红蛋白(HbA 1c)≥5.7%,建议行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。
3、糖尿病前期个体应给予生活方式干预,以降低发生糖尿病的风险。
4.糖尿病前期个体在强化生活方式干预效果不佳时可考虑药物干预。
5.对于合并其他心血管危险因素的2型糖尿病(T2DM)患者,建议采取降糖、降压、调脂等综合管理措施,以预防心血管疾病(CVD°)和糖尿病微血管病变的发生。
6.血糖控制目标须个体化。
7.对于合并严重并发症的糖尿病患者,推荐至相关专科进行诊治。
三、糖尿病综合控制目标和治疗路径
1、2型糖尿病(T2DM)的治疗策略应该是综合性的,包括血糖、血压、血脂、体重的控制,以及抗血小板治疗和改善生活方式等措施。
2、对大多数非妊娠成年T2DM患者,合理的糖化血红蛋白(HbA 1c)控制目标为<7.0%。
3、HbA 1c控制目标应遵循个体化原则,年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病(CVD)的 T2DM患者,在没有低血糖及其他不良反应的情况下,可将HbA1c控制目标设定为≤6.5%,反之则采取相对宽松的HbA1c目标。
4.生活方式干预、糖尿病自我管理教育与支持(DSMES)是T2DM的基础治疗措施,应贯穿于治疗的始终。
5、早期良好的血糖控制具有重要意义,早期联合是实现早期良好血糖控制的重要手段。
6、伴ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)或其高危状态的2型糖尿病患者,首选有ASCVD获益证据的GLP-1RA(例如度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等)或SGLT2i(例如卡格列净、达格列净、恩格列净等)。2型糖尿病患者合并心衰者,降糖药首选SGLT2i(例如卡格列净、达格列净、恩格列净等)。伴CKD(慢性肾脏病)的2型糖尿病患者,首选有CKD获益证据的SGLT2i(例如卡格列净、达格列净、恩格列净等),如不能使用SGLT2i,可选GLP-1RA(例如度拉糖肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽等)。
7.不伴ASCVD或其高风险、HF或CKD的 T2DM患者,如无超重或肥胖选择二甲双胍治疗:如有超重或肥胖,选择有减重证据的降糖药。
8.采用一种降糖药治疗血糖不达标者,应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗(包括注射制剂)。
9.在 T2DM 的 任何阶段(包括新诊断时),如出现典型的高血糖症状或酮症,给予胰岛素治疗。
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《2024版指南》T2DM高血糖治疗的简易路径
四、糖尿病运动治疗
1、建议成人糖尿病患者每周进行至少150~300 min的中等强度有氧运动及2次抗阻练习。
2、成人糖尿病患者应增加日常身体活动,减少静坐时间,每30 min可以进行不同强度活动1~5 min,久坐生活方式者运动量应达标。
3、伴有急性并发症或严重慢性并发症时,慎行运动治疗。
五、高血糖的药物治疗
1、口服降糖药物:增加了近年来获批的4类新型药物——葡萄糖激酶激活剂(GKA,如多格列艾汀)、过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)泛激动剂(如西格列他钠)、口服GLP-1RA以及固定复方口服药制剂等新型药物。
2、胰岛素治疗:引入了依柯胰岛素这一新型长效胰岛素类似物;新增“T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,可以开始胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方(FRC)制剂治疗”的建议;对短期胰岛素强化治疗方案提出了更严格的血糖控制目标(空腹或餐前血糖4.4~6.0 mmol/L,餐后2 h血糖4.4~8.0 mmol/L)。
六、T1DM防治
1、在高危人群(一级亲属等)中检测胰岛自身抗体筛查亚临床期T1DM,有助于早期诊断和降低糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发病风险。
2、所有疑诊T1DM患者,均应检测胰岛自身抗体和C肽水平,并进行随访;对部分胰岛自身抗体阴性的“特发性”T1DM患者、有家族史或伴有特殊症状的患者进行基因检测,以排除单基因突变所致的糖尿病。
3、在避免低血糖的基础上,应使大部分患者HbA1c<7.0%;对于低血糖高风险的患者,可相应提高控制目标,使HbA1c<7.5%(A级推荐)。
4、T1DM患者需重视糖尿病自我管理教育与支持(DSMES)、营养与运动治疗及心理支持,并给予每日多次胰岛素注射或持续皮下胰岛素输注(CSII)进行治疗。
5、推荐病程3~5年的儿童T1DM患者在10岁或青春期开始后(以较早者为准),以及病程>5年的患者进行微血管并发症的初次筛查。
七、儿童及青少年糖尿病防治
1、儿童和青少年T2DM在诊断的同时要注意,是否存在伴发病或并发症,包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等,以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等。
2、青春期应注意是否合并多囊卵巢综合征(PCOS)。 起始的药物治疗可以单用二甲双胍或胰岛素,或者两者联合使用。
3、如果存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或DKA,需要胰岛素治疗一旦酸中毒纠正,可联合二甲双胍治疗。
总结:
作为糖尿病防治领域的权威指导文件,《指南》对糖尿病的诊断、治疗、管理等方面提出了全新的理念与策略。《指南》表明,无论是早期还是后期治疗,血糖达标都是所有糖尿病患者应追求的治疗目标。生活方式干预、糖尿病自我管理教育与支持作为基础治疗措施,应当贯穿于糖尿病防控的始终。
值得注意的是,新版《指南》强调了个性化治疗的重要性,个性化治疗要求临床医生不仅要充分了解每位患者的疾病特点和生活方式,还需灵活调整治疗方案。例如,不同年龄层、并发症类型和生活习惯的患者,需要遵循不同的治疗目标。在此前提之下,血糖仪的选择和使用,就成为了患者居家控糖面临的必备课题。
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